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【4・5年生向け】 『病気がみえる』で“国試もみえる”！ 第5回
編集部T.K.です．
2009年の第1弾は，『病気がみえる』で“国試もみえる”5回目でいってみよう！
第5回では，第4回でも予告したように
『病気がみえる vol.5 血液』を使って，「白血病」の問題を解いていきます．
それでは早速，問題ドドドンドン！
99G33
24歳の女性．四肢の紫斑と歯肉出血とのため来院し，当日入院した．
3日前に手足の紫斑に気付き，1 日前から歯肉出血が止まらなかった．
意識は清明．体温37.5 ℃．脈拍88/分，整．血圧106/56mmHg．
上腕と下腿との皮膚に点状出血と径1cmの紫斑とが散在している．
眼瞼結膜は蒼白．口腔内では歯肉の出血と頬粘膜の点状出血とを認める．
腹部は平坦，軟で，肝・脾は触知しない．
血液所見：赤血球290万，Hb 8.7g/dl，Ht 28％，白血球5,600，血小板1.2万，フィブリノゲン120mg/dl（基準200～400），血清FDP 34μg/ml（基準10以下）．
血清生化学所見：総蛋白6.7g/dl，アルブミン4.3g/dl，尿素窒素22mg/dl，クレアチニン1.3mg/dl，尿酸8.8mg/dl，総コレステロール130mg/dl，総ビリルビン0.8mg/dl，AST 38単位，ALT 35単位，LDH 520単位（基準176 ～ 353）．
骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本を次に示す．
治療薬として適切なのはどれか．2 つ選べ．
ａ シクロスポリン
ｂ アントラサイクリン
ｃ L-アスパラギナーゼ
ｄ 副腎皮質ステロイド薬
ｅ 全トランス型レチノイン酸
☆☆☆ 診断 ☆☆☆
本症例では，24歳の女性が紫斑や歯肉出血などの「出血傾向」を訴えて来院している．
出血傾向をきたす疾患は多数あるので，鑑別のためにも血液検査をみてみると，
赤血球290万，Hb 8.7g/dl，Ht 28％ ⇒ 貧血！
血小板1.2万，フィブリノゲン120mg/dl，血清FDP 34μg/ml ⇒ DIC！！！
尿酸8.8mg/dlやLDH 520単位 ⇒ 腫瘍性疾患の可能性!？
といったことが頭に浮かぶ．
そこで，ドクターは白血病を疑って骨髄穿刺を行ったというわけだ．
ハイ『標本』！
いわゆる画像一発問題！
有名なアレ，「faggot cell （Auer小体の束）」がみえるよね．
よって,診断はAPL（急性前骨髄球性白血病）で決まりとなる．
組織像に自信のない人は『病みえ vol.5 血液』p.74を確認しておくとよいだろう．
☆☆☆ APL（急性前骨髄性白血病） ☆☆☆
さて，問題ではAPLの治療法が問われているが，その前にAPLの病態生理について説明しておこう．
APLの病態生理を一言でいうと，「染色体異常［t(15;17)］によって前骨髄球が分化できない」ということになる.
もう少し詳しく説明するために，『病みえ vol.5 血液』p．89，「APLの原因」を開いてみると，
前骨髄球の分化について正常の場合とAPLの場合で2通り描かれている．
違いは一目瞭然か！？
通常，前骨髄球は成熟好中球に分化した数日後にアポトーシスに至ってその一生を終える（ホタルみたい）．
そして，この分化の主役となる物質がレチノイン酸で，これがAPLを理解するためのポイントとなる．
レチノイン酸はその受容体であるRARαと結合すると，RARαとコプリレッサーという物質の結合をほどき前骨髄球の分化を促す．
しかし，APLではレチノイン酸がRARαと結合してもRARαとコプリレッサーが離れてくれない．
（RARαが染色体異常によりPML/RARαという受容体に変化している．）
その結果として，未分化なAPL細胞が無秩序に増殖し，発熱，貧血，易感染性などの症状を呈する．
また，とりわけ注目すべきなのは本症例にも出現しているDIC！！！
APLが原因のDICは国試でも何度か問われているので，確実におさえておこう．
☆☆☆ 選択肢ドン ☆☆☆
ではAPLの治療について考えていこう．
病態を考えたらわかるように，結局のところ，前骨髄球の分化を促してやればいい．
というのも，異常な白血病細胞であろうと，分化さえ促してやれば最終的にアポトーシスに陥ってくれるからだ．
そこで，APL細胞ですら分化させることのできる治療法，「分化誘導療法」が1988年（東京ドーム完成の時）に中国で開発された．
その分化誘導療法に用いるのが「全トランス型レチノイン酸」，略して「ATRA」だ．
このATRAは非常に完全寛解率が高く，その率なんと90％以上！！
まさに，1988年（B'zデビュー）に生まれたAPL治療薬の決定版！
ただし，ATRAを投与するにあたってATRAの副作用「レチノイン酸症候群」を知っておく必要がある.
そこで, 『病みえ vol.5 血液』p．91,「ATRA治療の重篤な副作用」を開いてみよう．
APLは，レチノイン酸の存在下でも前骨髄球が分化しない疾患だった．
だからATRAを用いて分化させてやればいいのだが，白血球が多いときには困ったことになりうる．
というのも，分化した白血病細胞がどっと血中になだれ込むと，これらが放出する大量のサイトカインのせいで発熱・呼吸困難・浮腫のような症状を引き起こし，ときには生命すら奪ってしまう．
ゆえに，白血球数が多い場合には（3,000/μl 以上が目安）レチノイン酸症候群を予防するために，抗癌剤のアントラサイクリン系を投与する必要がある．
せっかく効果抜群の薬剤なのに，その副作用で死んでしまうとは，本番という名の茶番ということになってしまうね．
というわけで，正解は ｂ と ｅ ということになる．
また，他の選択肢についても簡単に触れておくと，
a シクロスポリンは免疫抑制剤から,感染症を増悪させる．ゆえに，不正解．
c L-アスパラギナーゼは急性リンパ性白血病の治療薬であるので不正解．
d 副腎皮質ステロイドは感染症を誘発するため使用しない．
しかし，レチノイン酸症候群を発症した場合には効果的なので，ぜひ覚えておこう．
それでは，今回はこれで終わり．
次回はみんなが最も苦手とする「産科の分娩」に挑戦しようと思うのでお楽しみに！！
（編集部 T.K.）
